概述 长期缺乏维生素C(ascorbic acid,抗坏血酸)所引起的周身性疾病,现时一般少见,但在缺少青菜、水果的北方牧区,或城、乡对人工喂养儿忽视辅食补充,特别在农村边远地区,仍因喂养不当而致发病。
自1970年Pauling发表感冒与维生素C的关系以来,有关维生素C在体内的功能及大剂量临床应用等问题,引起了许多学者的关注。
病因 (一)发病原因
摄入不足(40%): 如孕母营养适当,小儿出生时有适宜的维生素C储备,脐血血浆维生素C含量比母血浆高2~4倍,故3个月以下婴儿发病较少,但如孕母饮食缺乏维生素C,新生儿也可患坏血病,正常人乳含维生素C约40~70mg/L(4~7mg/dl),可满足一般婴儿的需要,人乳中维生素C含量与乳母摄食维生素C多少成正比例,如乳母饮食缺维生素C,其乳儿可患坏血病,新鲜兽乳所含维生素C比人乳少,牛乳中含量一般只有人乳的1/4,经储存,消毒灭菌及稀释等手续后,所存无几,因此,用牛乳,羊乳或未强化乳粉,奶糕,面糊等喂养的婴儿,如不按时补充维生素C,水果或蔬菜,极易发生坏血病,年长儿发生坏血病是因饮食中缺乏新鲜蔬菜,水果所致。
Vc需要量增加(30%): 新陈代谢率增高时,维生素C的需要量增加,生长活跃时,体内组织的维生素C含量锐减,早产儿生长发育较快,维生素C的需要量相对较正常婴儿为大,应予较多补充,热性病,急慢性感染性疾病如腹泻,痢疾,肺炎,结核等病时,维生素C需要量都增加,如患病时间较长,且未增加维生素C摄入,易并发轻重不等的坏血病。
其他因素(20%): 如长期摄入大量维生素C,其分解代谢及肾脏排泄增加以降低血浆维生素C浓度,如突停用大量维生素C,可发生坏血病,孕期长期应用大量维生素C,新生儿即使生后每日摄入常规量的维生素C,仍可能患坏血病。
维生素C对人体形成正常胶原组织(collagen)是必需的,人体内不能合成维生素C,需从饮食中摄取,维生素C广泛存在于水果及蔬菜中,水果以枸橼酸类,葡萄类,莓类等含量丰富,蔬菜则以绿叶菜,出芽的菜或豆,块茎类,薯类含量较多,人肾上腺及眼晶体中含维生素C量特别高,维生素C极易溶于水,有很强的还原性,遇以下几种情况易遭破坏:
①碱性环境;
②微量铜;
③蔬菜被剁,切,挤压,撕损后释放抗坏血酸氧化酶;
④加热煮沸时间过长;
⑤制就的备食菜肴放置过久。
维生素C的结构类似单糖,普遍认为是胶原生物合成必需的脯氨酸羟化酶(prolylhydroxylase)和赖氨酸羟化酶(Lysylhydroxylase)的重要辅助因子,并可加强多种羟化酶及氧化酶的活性,由于其氧化——还原能力的可逆性,在微粒体电子转运中它很活跃,对防止胶原解聚和维持基质的完整性,都起到重要作用,在体内能使叶酸转变为四氢叶酸,而促进红细胞的成熟;将三价铁还原为二价铁,利于肠道对铁的吸收及血红蛋白的合成与形成铁蛋白贮于肝内,还能促进某些肾上腺及垂体激素,免疫球蛋白及神经递质的合成。
有些芳香族氨基酸代谢需维生素C参与,故患坏血病时可有酪氨酸尿;新生儿期尤以低体重儿常见一过性血酪氨酸过高;早产儿如用高蛋白乳液喂养,尿内常排出多量酪氨酸和苯丙氨酸,这几种情况皆可用维生素C矫正。
维生素C缺乏可导致胶原纤维形成障碍,细胞间结合质减少,牙质及骨样组织形成停滞,毛细血管出血,创伤愈合延迟,叶酸和铁代谢障碍而引起贫血等一系列病变。
(二)发病机制
维生素C与胶原蛋白合成关系密切,维生素C缺乏时,由于胶原蛋白合成障碍,从而导致创口,溃疡不易愈合,骨骼,牙齿等易于折断,脱落;毛细血管脆性增加,而引起皮肤,黏膜,肌肉出血等维生素C缺乏病症状。
由于维生素C与胶原蛋白合成关系密切,所以,由维生素C缺乏所引起的维生素C缺乏病的其病理变化主要在细胞间的结缔组织,尤其是在胶原蛋白中,诸如正在生长的骨,齿和血管等,骨中的病变主要是生长缓慢,软骨基质不能正常钙化,在软骨,骨干联结处的骨内可见出血,软骨基质的骨小梁断裂,有时可见脱位,分离或骨骺嵌入,骨膜下出血,成人少见,但在婴儿维生素C缺乏病中常见,由于骨膜黏附的疏松导致毛细血管出血,出血又可使大片骨膜游离,此种骨膜下出血最常见于股骨下端,肱骨上端,胫骨两端和中间肋骨及肋软骨交界处,皮肤毛细血管变脆,以致出现淤点,淤斑和血肿,由于齿龈内出血可导致齿龈肿胀,组织脆弱甚至坏疽,由于牙槽骨吸收,可出现牙齿松动;儿童的牙齿发育异常,基质形成极少,且呈海绵样牙质。
主要病变是由于胶原的缺乏引起出血和骨骼的变化,维生素C缺乏时,胶原的主要成分羟基脯胺酸(hydroxyproline)和软骨素硫酸盐(chondroitin sulfate)减少,使胶原纤维形成发生障碍,其结果可出现下列病变:
①由于结缔组织形成发生障碍,毛细血管内皮细胞间缺乏结合质,以致毛细血管脆性及管壁渗透性增加,可在皮肤,粘膜,骨膜下,关节腔及肌肉内出血,
②骨骼病变:多在肋骨软骨连接部位及长骨端,尤期在腕,膝和踝关节附近,由于基质的形成受到影响,成骨细胞不能再形成正常细胞间的骨样组织,软骨内骨化发生障碍,但软骨基质内钙质沉着继续进行,特征是干骺端临时钙化带钙质堆积,形成临时钙化带致密增厚,成骨作用被抑制,不能形成骨组织,已形成的骨小梁变脆易折,干骺端骨质脆弱,常导致骨折和骨骺分离,原有的皮质骨和松质骨由于内吸收而出现一般性骨萎缩,骨外膜变松,由于出血倾向常可见骨膜下出血,
③牙齿病变:牙龈充血与水肿,或齿质细胞层退化,因胶原缺乏而牙齿松动,牙龈的病变开始是牙龈乳头增生及肉芽组织生长,后逐渐坏死,此病变常见于已出牙的小儿,病情严重者可有骨骼肌退行性变,心脏肥大,骨髓抑制及肾上腺萎缩。
检查 典型的坏血病具有明显的症状,诊断较易,隐性与早期坏血病因缺乏特异性症状诊断较难,应结合喂养史及其他检查,作综合分析。
1、喂养史和临床症状:人工喂养婴儿未添加含维生素C的辅食,或乳母饮食缺乏新鲜蔬菜或水果,或乳母习惯只吃腌菜等,坏血病的好发年龄(3~18个月),结合前述某些非特异性症状和喂养史,可提供早期坏血病诊断的线索,如本病已发展到一定阶段或晚期,可根据肢体肿痛,蛙形腿,牙龈及粘膜下出血等症状诊断。
维生素C缺乏病的发生和发展常有一个过程,首先是组织中的维生素C储备减少,进一步发展是生化缺乏,功能障碍,再进一步的发展是解剖学变化,乃至死亡(表1),其主要的临床表现如下。
1.前驱症状:患者发病之前,多有体重减轻,四肢无力,衰弱,肌肉及关节等疼痛症状,成人及婴儿维生素C缺乏病的临床表现有些不同,成人患者除上述症状外,早期即有齿龈松肿,间或有感染发炎,婴儿则有不安,四肢动痛,肋软骨接头处扩大,四肢长骨端肿胀(尤以股骨下端为甚,但不向前伸至关节)以及有出血倾向等,此外,出血,尤其皮肤大片出血,成人较婴儿多见;而婴儿骨骺周围出血,成人则不易见到,毛囊周围充血,成人较为多见,但不见于婴儿患者,至于骨膜下出血,皮肤溢血及齿龈出血等,成人及婴儿均可发生,婴儿发病多在6月~1周岁,其他时间也可发生;成人多在膳食中长期缺乏维生素C时发生。
2.出血:维生素C缺乏病患者可有全身点状出血,起初局限于毛囊周围及齿龈等处,进一步发展可有皮下组织,肌肉,关节,腱鞘等处出血,甚至血肿或淤斑,小儿淤斑多见于下肢,以膝部为最多,内脏,黏膜也有出血,如鼻出血,血尿,便血及月经过多等;严重时偶有心包,胸腔,腹腔,腹膜后及颅内出血,小儿常见下肢肿胀,疼痛,患肢常保持一定位置,即两腿外展,小腿内弯,呈假性瘫痪状,此乃主要因骨膜下出血所致。
毛囊周围出血是维生素C缺乏病最特殊和最早的临床体征之一,通常出现在高度角化的毛囊,特别是臂部和股部的伸侧及腹部,常见毛发变脆,卷曲和陷入毛囊内,继毛囊周围出血之后,可有毛囊肿胀与肥厚,即毛囊周围炎。
患者可有贫血,贫血的原因主要是由于皮肤,深部组织出血;也可能是由于饮食中叶酸摄入不足所致,许多食物中既含有丰富的维生素C,又含有丰富的叶酸,两种缺乏可同时存在。
3.齿龈炎:齿龈可见出血,松肿,尤以齿龈尖端最为显著,稍加按压即可出血,并有溃疡及继发感染,重者溃疡进展甚速,短期内牙齿即因齿龈及齿槽坏死而脱落,慢性者齿龈萎缩,齿龈浮露,最后可使牙齿松动,脱落。
齿龈出血是维生素C缺乏病的主要病症,在婴儿,常于齿龈上发生小血袋,且易掩盖初崩之乳牙,此种血袋如稍加压力,即可破裂,有时可引起大量流血,但无生命危险,成人维生素C缺乏病常伴有慢性齿龈损害,即齿龈炎,齿龈炎与细菌感染有关,但只有当维生素C缺乏,齿龈组织抵抗力降低时才会发生。
诊断 根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
鉴别诊断 应认真进行鉴别诊断以免因漏诊而贻误有效的治疗,或因误诊为局部炎症而进行不必要的外科手术。
1、肢体肿痛应与化脓性关节炎,骨髓炎,蜂窝织炎和深部脓肿等鉴别,这些病多见于单侧肢体,并有局部红肿与灼热,全身症状显著,多有高热,中毒现象及白细胞增加,均与坏血病明显不同,风湿性关节炎少见于2~3岁以下婴儿,且为游走性,还有其他风湿热的特异性症状和体征可资鉴别。
坏血病的骨膜下出血有时需与肿瘤鉴别,但坏血病其他症状易与肿瘤识别,必要时可借助X线检查及治疗试验即可明确诊断。
婴儿性骨皮质增生症的周身症状及骨骼压痛有时与坏血病相似,但病变多见于扁平胃,如下颌骨,肩胛骨,颅盖骨,锁骨等,面部常多累及,有时也同时累及四肢,血沉增快及血清碱性磷酸酶增多,有助于鉴别,其发病年龄多在生后6个月期间,坏血病则多在6个月以后,骨皮质增生症的病程很不规律,短者数周,长者数月,有时反复发作,一般自然痊愈,X线检查可见骨质增生和骨皮质变厚,经数月渐消,与坏血病无共同之处。
发病年龄不同于坏血病,并具有特征性的手足皮肤发红,发痒和剧痛,高血压,出汗及羞明,严重者手指和足趾变黑,甚至脱落,易与坏血病鉴别(参阅中毒篇汞中毒节)。
2、肢体假瘫须与脊髓灰质炎,佝偻病,创伤,先天性梅毒等鉴别:
①脊髓灰质炎表现弛缓性瘫痪,无肿痛,并有其他周身性症状,与坏血病迥然不同;
②佝偻病有特殊体征和X线所见;
③创伤病例应有受伤史,而双侧对称受伤者极少,X线检查其差别非常显著;
④先天性梅毒多发生于4个月以下幼婴,母亲患显型或隐型梅毒,患儿具有先天梅毒的特异性体征,血清学检验及X线长骨摄影可资鉴别。
3、出血症状应与其他出血性疾病鉴别:
①血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,血友病等可根据血小板,出血和凝血时间及其他凝血试验和家族史予以鉴别;
②白血病的出血,同时血象及骨髓象有其特征性变化;
③败血型流行性脑脊髓膜炎有神经系统体征及脑脊液变化,还易从皮肤紫癜内及脑脊液内找到致病菌,容易鉴别;
④眼窝出血和眼球突出时应与神经母细胞瘤及慢性黄色瘤鉴别,后二者无其他坏血病的特征;
⑤牙龈出血时,当与牙龈炎鉴别,后者在婴儿少见,其牙龈大都潮红,且不伴有坏血病的其他症状。
4、早期毛囊角化:即使形成角化症以后,也须同维生素A缺乏时的皮肤变化相鉴别,但维生素A缺乏的毛囊角化症常伴发维生素C缺乏的毛囊周围出血,淤点是重症维生素C缺乏病具有的特征性临床表现,维生素C缺乏病的淤点较大,较血小板减少性紫癜等其他紫癜更带紫色,类似上止血带时所产生的淤点,常见于前臂伸侧毛发生长区域,随着维生素C缺乏病的发展,在受压或外伤区域可出现淤斑,此后,在皮下,肌肉,关节内可有大量出血。
5、齿龈炎:维生素C缺乏是主要原因,其他,如牙石刺激,妊娠及月经期亦可见齿龈出血;尿毒症,糖尿病等疾病亦可有齿龈炎及齿龈出血;维生素B1缺乏病(脚气病),癞皮病等也可发生类似维生素C缺乏病的齿龈炎及齿龈出血,此外,矿物质及药物中毒也可有齿龈出血,如汞中毒的口腔炎,齿龈多肿胀,易出血;铅,铋,磷中毒亦可引起齿龈松肿,出血,由此可见局部的,全身的,营养性的,非营养性的多种因素均可引起齿龈炎,齿龈出血,诊断时应加以鉴别。
维生素D缺乏病串珠则两侧对称,无内侧凹陷区。
预防 维生素C缺乏病西医治疗
维生素C缺乏病轻症病人每天服维生素C 200~300mg,重症300~500mg,感染时剂量应增加,分3次在饭前或吃饭时服用。
如患者不能口服或吸收不良时,可用肌内或静脉注射,1次/d(婴幼儿100~200mg,成人500~1000mg),症状明显好转时,减至50~100mg,3次/d,口服。
此外,还要根据需要适当补充其他维生素,特别要注意补充同时缺乏的维生素D。合并巨幼红细胞贫血者,维生素C治疗量应加大,另给适量叶酸。
对症处理,如保持口腔清洁,预防或治疗继发感染、止痛。有严重贫血者,可给予输血,服铁剂。重症患者,如果有骨膜下巨大血肿或有骨折,不需手术治疗,用维生素C治疗后血肿可渐消失,骨折自能愈合,但有骨骼错位者,恢复较慢,可经数年之久。
骨骼病变明显的患儿,应安静少动,以防止骨折及骨骺脱位。有牙龈出血者应注意口腔清洁。有并发症者应针对病因和症状予以适当的处理。
维生素C缺乏病中医治疗
维生素C缺乏病中医治疗:当前疾病暂无相关疗法。
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